Permohonan SIUP

1. Jenis Permohonan
Jenis Permohonan :
2. Data Pemohon
* Nomor KTP :
* Nama Lengkap :
TTL :
Pekerjaan / Jabatan :
Warga Negara :
* Alamat :  RT : RW :
Kecamatan :
Kelurahan :
Telepon :   HP :
3. Data Perusahaan
* NPWP Perusahaan :
* Nama Perusahaan :
Bentuk Perusahaan :
Merk :
* Alamat :  RT : RW :
Kecamatan :
Kelurahan :
Telepon :   Fax :   Kode Pos:
Status tempat Usaha :
Modal : Rp.
Kegiatan Usaha :
Kelembagaan :
Bidang Usaha :
* Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama :