Permohonan IUJK

1. Jenis Permohonan
Jenis Permohonan :
2. Data Pemohon
* Nomor KTP :
* Nama Lengkap :
TTL :
Pekerjaan / Jabatan :
Warga Negara :
* Alamat :  RT : RW :
Kecamatan :
Kelurahan :
Telepon :   HP :
3. Data Perusahaan
* NPWP Perusahaan :
* Nama Perusahaan :
Bentuk Perusahaan :
Kualifikasi :
Grade :
Status Perusahaan :
Jenis Usaha Jasa :
Bidang Pekerjaan : Bangunan Gedung Bangunan Sipil Instalasi Mekanikal dan Elektrikal Jasa Pelaksanaan Lainnya Jasa Pelaksanaan Spesialis Jasa Pelaksanaan Keterampilan Jasa Konstruksi Terintegrasi Perencanaan Arsitektur Perencanaan Rekayasa Perencanaan Penataan Ruang Pengawasan Arsitektur Pengawasan Rekayasa Pengawasan Penataan Ruang Konsultansi Spesialis Konsultansi Lainnya
*Alamat :  RT : RW :
Kecamatan :
Kelurahan :
Telepon :   Fax :   Kode Pos:
Akte Perusahaan :  
Notaris :
* No. Akte :
Tanggal Terbit :