Permohonan Izin Izin Pengeboran

1. Jenis Permohonan
Jenis Permohonan  
2. Data Pemohon
*Nomor KTP
*Nama Lengkap
Tempat lahir Tanggal lahir :
Pekerjaan
Kewarganegaraan
*Alamat RT
Kecamatan
Kelurahan
Telepon HP :
3. Data Perusahaan
*NPWP/NPWPD
*Nama Perusahaan
*No. Akte
Bentuk Perusahaan
*Alamat
RT :
Kecamatan
Kelurahan
Telepon
FAX :
4. Data Ijin Pengeboran
Lokasi Sumur
Nomor Sumur
Koordinat Sumur
Kedalaman Sumur m
Rencana Debit Air
Kedalaman Screen
Pelaksana Pengeboran
Alamat
Nomor SIPPAT
Nomor SUB
Juru Bor
Instalasi Mesin Bor
Keperluan