Permohonan Izin Reklame

1. Jenis Permohonan
Jenis Permohonan :
2. Data Pemohon
* KTP
* Nama
* Alamat
RT: RW:
Tempat Lahir
Tanggal Lahir :
Pekerjaan
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telepon HP :
3. Data Perusahaan
* NPWP/NPWPD
* Nama Perusahaan
* No. Akte
Bentuk Perusahaan
* Alamat
RT : RW :
Kecamatan
Kelurahan / Desa
Telepon
FAX :
4. Data Reklame
Jumlah Reklame yang dipasang : Jenis Reklame