Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair Online

1. Jenis Permohonan
Jenis Permohonan  
2. Data Pemohon
*Nomor KTP
*Nama Lengkap
Tempat lahir Tanggal lahir :
Pekerjaan
Kewarganegaraan
*Alamat RT
Kecamatan
Kelurahan
Telepon HP :
3. Data Perusahaan
*NPWP/NPWPD
*Nama
*No. Akte
Bentuk Perusahaan
*Alamat
RT :
Kecamatan
Kelurahan
Telepon
FAX :
4. Kegiatan Pembuangan Limbah
Tempat Kegiatan
Alamat
Kecamatan
Kelurahan
Volume m3/hari
Tujuan Kegiatan