Permohonan Izin Galian C

1. Jenis Permohonan
Jenis Permohonan  
2. Data Pemohon
* Nomor KTP  
* Nama Lengkap  
Tempat & tanggal kahir  
Pekerjaan / Jabatan  
* Alamat    RT : RW :
Kecamatan  
Kelurahan/Desa  
Telepon     HP :
3. Data Perusahaan
* NPWP/NPWPD  
* Nama Perusahaan  
No. Akte Pendirian  
Bentuk  
* Alamat    RT : RW :
Kecamatan  
Kelurahan/Desa  
Telepon     Fax :  
4. Data Ijin Pertambangan
Jenis Bahan Galian  
* Keperluan  
* Luas Areal   , m2
Status Tanah  
Alamat Lokasi  
Kecamatan  
Kelurahan/Desa  
Batas Sebelah Utara  
Batas Sebelah Timur  
Batas Sebelah Selatan  
Batas Sebelah Barat  
5. Rekomendasi
Kepala Desa  
No   Tanggal
Camat  
No   Tanggal
Badan Lingkungan Hidup    
No   Tanggal
Dinas Pertanian    
No   Tanggal
Dinas Pekerjaan Umum    
No   Tanggal